Inschrijven cursus

Meer Bewegen voor Ouderen 65+ Baken 2

Initialen:

Voornaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geboortedatum:

Geslacht:

Man

Vrouw

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Mobiel:

E-mailadres:

Indien u in het bezit bent van een Amstelveenpas graag hieronder het nummer vermelden en een kopie van de pas opsturen

Amstelveenpasnummer:

Betaling in:

twee termijnen (vanaf 10 lessen)

vier termijnen (vanaf 25 lessen)

IBAN rekeningnummer:

Naam rekeninghouder:

Opmerkingen:

Privacyverklaring

Hiermee geeft u aan dat u akkoord gaat met de
privacyverklaring.

Algemene voorwaarden

Via deze aanmelding verplicht u zich tot het betalen
van het volledige lesgeld en gaat u akkoord met de
inschrijvings- en betalingsvoorwaarden.